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Fecha: _____ / ______ / ______
Marque con una X las opciones que mejor describan el incidente a reportar.
¿Quién reporta el incidente?
Estudiante
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Profesor
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Director
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Administrativo (secretaria, contador, asistente)
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Operativo (conserje, guardián)
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Padre/madre de familia
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Personas desconocidas
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¿Qué tipo de violencia está reportando?
Física
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Verbal
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Sexual
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Emocional
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Exclusión/racismo
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Vandalismo
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¿Quiénes son los involucrados?
Estudiante
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Profesor
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Director
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Administrativo (secretaria, contador, asistente)
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Operativo (conserje, guardián)
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Padre/madre de familia
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Personas desconocidas
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¿En dónde sucedió?
Aula
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Corredores
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Patio
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Cancha
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Áreas deportivas
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Baños
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Oficina de un profesor
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Fuera del establecimiento
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Cafetería, cocina
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¿Cada cuánto sucede?
Es la primera vez
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Todos los días
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Una o dos veces a la semana
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Una o dos veces a la semana
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Una o dos veces al mes
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Varias veces en el año
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¿Quiénes pueden testificar sobre el suceso?
Compañero
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Profesor
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Familiares
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Ninguno
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Comentarios / observaciones
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¿Es primera vez que se denuncia?
Sí ☐ No ☐
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