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! rowspan="2" style="width:3%"| <small>No.</small>
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! rowspan="2"| <small>Nombre de los/las estudiantes</small>
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! colspan="3"| <small>Comunicación y Lenguaje</small>
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! colspan="3"| <small>Matemáticas</small>
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! colspan="3"| <small>Ciencias Sociales</small>
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! colspan="3"| <small>Ciencias Naturales</small>
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! colspan="3" rowspan="2"| <small>Promedio final</small>
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! colspan="3"| <small>Aspectos de la conducta</small>
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! rowspan="2"| <small>Habilidades y destrezas manifestadas</small>
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! colspan="3"| <small>Promedio final</small>
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! colspan="3"| <small>Promedio final</small>
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| colspan="8"| Aspectos de la conducta: '''RPC''' relaciones personales y cooperación; '''HC''' hábitos de conducta; '''PV''' práctica de valores
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Escala de calificación: '''90-100''' excelente; '''80-89''' muy bueno; '''60-79''' satisfactorio; '''- 59''' debe mejorar
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Este instrumento debe trabajarse por área.
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