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| valign="bottom" colspan="2"| Nombre del niño o niña:
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| valign="bottom" |Edad:
| colspan="3" style="border-style: solid; border-width: 0 0 1px 0; height:20pt"|
| valign="bottom" |Fecha:
| colspan="3" style="border-style: solid; border-width: 0 0 1px 0"|
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| colspan="8"|
{| class="wikitable" style="margin:1em auto 1em auto"
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! style="width:30%"| Áreas
! style="width:40%"| Aspectos a Evaluar
! style="width:5%"| Sí
! style="width:5%"| No
! Observaciones
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| rowspan="2"| Destrezas de aprendizaje
| Fija la mirada en personas familiares
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|Observa objetos grandes y llamativos
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| Comunicación y lenguaje 1
| Comunica sus necesidades haciendo uso de sonidos, llanto, gestos.
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| Conocimiento de su mundo
| Expresa tranquilidad ante la variación del clima y ambiente sonoro
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|}
|}


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